以重大疾病“心肌梗塞”为例，普通人根本不知道专业检查中，哪些是保险理赔中不可缺少的。在并不富裕的普通家庭中，就因为经济负担而少做了一项检查，就得到了不能赔偿的后果，无异于雪上加霜。而在另一个普通阑尾炎手术的案例中，已经享受了公费医疗的部分，到底保险公司应不应该再次赔付？

　　 在下面的两个案例中，人情、合同、法律分别从不同角度阐释了自己的主张。这个讨论无法改变最终结果，但可以推动投保人更加清楚自己的权利，保险公司更加完善自己的理赔范围。

　　拒付“心肌梗塞”重疾保险金诉讼案

　　 案例：2000年10月9日张某为自己投保了康宁终身保险，保额1万元。2003年1月28日，张某委托其妻彭某向保险公司提出给付重大疾病保险金2万元，免交全部未到期保险费的申请，称被保险人张某因急性胸痛入医院就诊，被确诊为“心肌梗塞”并提供了医院超声心动图报告单、心电图报告单、24小时动态心电图报告单、诊断证明书等。

　　 保险公司理赔接待人员按保险条款规定要求，要其提供血液内心脏酶素含量异常增加的心肌酶谱报告。被保险人坚称“未做”。保险公司在其治疗的医院模糊查询，调出了张某11月20日心肌酶检验正常的报告，因此保险公司以张某未提供心肌酶异常的检验报告为由拒绝给付重大疾病保险金。

　　 审理及判决：

　　 张某诉称：按医学常识，心肌酶异常必须是心肌梗塞急性发作期才能捕捉到，被保险人是下岗职工，夫妻双方均未再就业，家境困难。因而在2002年5月发生急性心肌梗塞去医院治疗，医生要求做心肌酶检验和住院治疗时张某拒绝了。至半年后，即2002年11月，再次发生胸痛时，已为陈旧性心梗，而无法捕捉到心肌酶异常，所以无法提供血液内心脏酶素含量异常增加的报告。而保险公司条款规定的心肌酶异常是申请“心肌梗塞”重大疾病保险金的三个必要条件，作为文化不高的普通客户，既不是保险行家，也不是医学专家，因家庭经济困难，没有钱及时做心肌酶检查，而错过了捕捉心肌酶异常的最佳时机，没有钱按保险公司的要求逐一作相关检查不能算过失，请保险公司从客观的医学角度给予判定，只要是医院从医学角度确诊为心肌梗塞就行了。

　　 保险公司辩称：原告未能依约提供理赔必需的诊断材料，且故意隐瞒被保险人心肌酶素含量正常的事实，故不能对原告进行理赔。

　　 一审法院认为：原、被告所签订的保险合同系当事人之间真实意思表示，且无违反法律强制性规定的情形存在，系合法有效的合同，受法律保护。在该合同中，对原、被告的权利义务均已进行了约定，且在合同中对重大疾病的范围以及心脏病的理赔诊断标准亦进行了注释。原告虽主诉了其自觉症状，亦提供了显示其心脏疾患的影像学检查报告，而该血清学检查报告又是对心脏疾患理赔时必须同时具备的三个条件之一，根据原告现提供的证据应视为理赔的条件未成就，故对原告理赔的请求难以支持。

　　 分析：本案的焦点是“心肌酶异常增加”是否是确定重大疾病心脏病“心肌梗塞”必须具备的条件。从医生角度：只要有典型的胸痛症状和24小时心动图等相关检查就能确诊为心肌梗塞，而心肌酶异常增加是急性心肌梗塞时6—24小时内才能捕捉到，错过最佳时机就很难查出心肌酶正常，即非急性心肌梗塞。

　　 此保险合同约定给付的重大疾病中的心肌梗塞为狭义上的临床急性心肌梗塞，而非一般意义上的“心肌梗塞”。

　　医疗费用补偿赔付案

　　 案例：2001年9月1日，张先生同意东风西路小学以集体投保的形式代其女儿张燕向保险公司签订《学生幼儿平安保险》、《学生幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险》、《学生幼儿平安保险附加住院医疗保险条款》的保险合同，并交纳了保险费。

　　 在保险有效期间，2002年8月3日，张燕因急性阑尾炎住院发生医疗费用4113.78元，其父向保险公司提出全额给付医疗保险金的请求。依据《学生幼儿平安保险附加住院医疗保险》条款的有关约定，经调查核实，张燕住院医疗费4113.78元中，有3050.09元由其享受的公费医疗所支出，张燕实际自付的医疗费为1063.69元。除其应自费的费用后，保险公司做出了给付583.58元保险金的理赔决定。

　　 张先生认为，女儿享受公费医疗保险是她应有的福利待遇，与投保的商业保险不属于同一法律关系，且4113.78元并未超过保险金额，保险公司应全额给付。双方协商无果，张先生向当地法院提起诉讼。

　　 审理及判决：经一审法院审理查明，张燕所享受的公费医疗已经支出的3050.09元医疗费用，并不属于张燕个人支出的医疗费，故不属于保险约定的范围，张先生就3000多元医疗费的理赔主张依法无据，法院不予支持。只判决保险公司在10日内支付给原告583.58元。张先生对此审判结果不服，提出上诉。二审法院维持原判并为终审判决。

　　 分析：此案是一起因医疗费用保险责任引起的诉讼纠纷。对于如何承担医疗费用保险责任，被保险人认为责任范围应是其因疾病入院所支付的全部费用，而保险公司认为责任范围应仅以自己实际支出为限。本案一审和二审法院都对保险公司的观点予以支持，认为被保险人在保险期间内因病入院开支的医疗费用，其中部分已由家属医疗机构按规定报销获得了补偿，此部分费用并非由被保险人实际支出，不能再从保险公司重复受偿。

　　 这一判决支撑的观点是“医疗费用类保险具有补偿性质，损失补偿原则对其应完全适用”。

　　 目前我国正在进行医疗制度改革，医疗费用的负担正朝多元化方向发展，如否认损失补偿原则在医疗费用保险中的适用，势必会增加投保中的道德风险，在实践中可能会出现客户向多家保险公司同时投保高额医疗费用保险，小病大养，无端增大医疗费用支出，因医疗费用的支出可同时向多家保险公司获得多重赔付，故医疗费用支出越大，其获利越高，显然这种因住院而不当得利行为有违社会公平的后果，也有违法律公平的本质，扰乱保险市场的正常秩序。